Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации | | Код формы по ОКУД |
| | Код учреждения по ОКПО |
| | Медицинская документация
Адрес | | Форма № 070/у
| | Утверждена приказом Минздрава России
| | от 15 декабря 2014 г. № 834н

Справка № |
для получения путевки на санаторно-курортное лечение ^*
“ | | ” | | 20 | | года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Пол | 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | | . | | | . | | | |
4. Место регистрации  

5. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | |

6. Субъект Российской Федерации | | 7. Ближайший субъект Российской Федерации | | |
(код субъекта Российской Федерации) | (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
8. Климат в месте проживания | | | 9. Климатические факторы в месте проживания | | |
10. Код льготы | | | | 11. Сопровождение ^** | |
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер | | Серия | | Дата выдачи | | | . | | | . | 2 | 0 | | |
13. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/№ медицинской карты стационарного больного  

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
| код по МКБ-10 |
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности  

| код по МКБ-10 |
18. Сопутствующие заболевания | | код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют
19. Рекомендуемое лечение
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | | 2. Амбулаторно |

20. Предпочтительное место лечения | | |
| | (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима | | Весна | | Лето | | Осень |
22. Лечащий врач (врач-специалист)  

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)  

М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
Код | Перечень климатов в месте проживания | Код | Перечень климатических факторов в месте проживания
1 | Влажный субтропический | 1 | Горный
2 | Континентальный умеренных широт | 2 | Климат полупустынь
3 | Морской | 3 | Климат пустынь
4 | Муссонный умеренных широт | 4 | Лесной
5 | Переходный морской - континентальный | 5 | Лесостепной
6 | Резко континентальный умеренный | 6 | Морской
7 | Средиземноморский | 7 | Предгорный
8 | Субарктический | 8 | Приморский
9 | Сухой субтропический | 9 | Степной
Код субъектов Российской Федерации

Код

Субъект
Российской Федерации

Код

Субъект
Российской Федерации

Код

Субъект
Российской Федерации

01 | Республика Адыгея | 30 | Астраханская область | 59 | Пермский край
02 | Республика Башкортостан | 31 | Белгородская область | 60 | Псковская область
03 | Республика Бурятия | 32 | Брянская область | 61 | Ростовская область
04 | Республика Алтай | 33 | Владимирская область | 62 | Рязанская область
05 | Республика Дагестан | 34 | Волгоградская область | 63 | Самарская область
06 | Республика Ингушетия | 35 | Вологодская область | 64 | Саратовская область
07 | Кабардино-Балкарская республика | 36 | Воронежская область | 65 | Сахалинская область
08 | Республика Калмыкия | 37 | Ивановская область | 66 | Свердловская область
09 | Карачаево-Черкесская республика | 38 | Иркутская область | 67 | Смоленская область
10 | Республика Карелия | 39 | Калининградская область | 68 | Тамбовская область
11 | Республика Коми | 40 | Калужская область | 69 | Тверская область
12 | Республика Марий Эл | 41 | Камчатский край | 70 | Томская область
13 | Республика Мордовия | 42 | Кемеровская область | 71 | Тульская область
14 | Республика Саха (Якутия) | 43 | Кировская область | 72 | Тюменская область
15 | Республика Северная Осетия - Алания | 44 | Костромская область | 73 | Ульяновская область
16 | Республика Татарстан | 45 | Курганская область | 74 | Челябинская область
17 | Республика Тыва | 46 | Курская область | 75 | Забайкальский край
18 | Удмуртская республика | 47 | Ленинградская область | 76 | Ярославская область
19 | Республика Хакасия | 48 | Липецкая область | 77 | г. Москва
20 | Чеченская республика | 49 | Магаданская область | 78 | г. Санкт-Петербург
21 | Чувашская республика | 50 | Московская область | 79 | Еврейская автономная область
22 | Алтайский край | 51 | Мурманская область | 80 | Ненецкий авт. округ
23 | Краснодарский край | 52 | Нижегородская область | 81 | Республика Крым
24 | Красноярский край | 53 | Новгородская область | 82 | г. Севастополь
25 | Приморский край | 54 | Новосибирская область | 83 | Ханты-Мансийский авт. округ
26 | Ставропольский край | 55 | Омская область | 84 | Чукотский авт. округ
27 | Хабаровский край | 56 | Оренбургская область | 85 | Ямало-Ненецкий авт. округ
28 | Амурская область | 57 | Орловская область | |
29 | Архангельская область | 58 | Пензенская область | |

Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг ^* | Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *
01 | Инвалиды войны | | действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
02 | Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ) | |
03 | Ветераны боевых действий | |
04 | Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период | |
| | 07 | Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
05 | Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” | |
06 | Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон | 08 | Инвалиды
| | 09 | Дети-инвалиды